Formulaire Massothérapie

INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATION

Sexe / Sex*

Femme / Female
Homme / Male

Date de naissance / Birthday*

Nom*

Prénom / First name Nom / Last name

Numéro de téléphone / Phone number*

Profession / Occupation

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Besoin d’un reçu d’assurance? / Need insurance receipt?*

Oui / Yes
Non / No

Premier massage? / First massage?*

Oui / Yes
Non / No

Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant?*

Oui / Yes
Non / No

Si oui de combien de semaine? / If so, how many weeks?

VOTRE SANTÉ / YOUR HEALTH

Déjà subi un accident? / Have you ever had an accident?*

Oui / Yes
Non / No

Difficultés respiratoires? / Breathing problems?*

Oui / Yes
Non / No

Problèmes cardiaques? / Heart problems?*

Oui / Yes
Non / No

Douleurs musculaires? / Muscle pain?*

Oui / Yes
Non / No

Médicaments? / Medications?*

Oui / Yes
Non / No

Cancer?*

Oui / Yes
Non / No

Précisez / Specify

MASSAGE

Niveau de pression souhaité? / Desired pressure level?*

Léger / Light
Moyen / Medium
Fort / Hard

Zones musculaires sur lesquelles insister / Muscle areas to work on :*

Cochez toutes les cases / Check all that apply

LES ESSENTIELS * / THE ESSENTIALS *

Supplément applicable. Merci de consulter la liste des prix. / Additional fee apply. Please refer to the pricelist.
Des frais de 10$ s’applique / 10$ fee apply.

Huile essentiel / Essential Oil*

Oui / Yes
Non / No

CONSENTEMENT / CONSENT

Je confirme (au meilleur de mes connaissances) que les réponses que j’ai données sont exactes et que je n’ai retenu aucune information pouvant nuire à mon soin. / I confirm ( to the best of my knowledge) that the answer I have given are correct and that I have not withheld any information that may affect my treatment.

Noms complete / Full name

Date

IMPRIMER

INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATION

VOTRE SANTÉ / YOUR HEALTH

MASSAGE

LES ESSENTIELS * / THE ESSENTIALS *

CONSENTEMENT / CONSENT

Dôme de Morphée

Soins et Tarifs

Nous joindre

Heures d’ouverture